오바마케어 이해하기 - 오바마케어가 트럼프를 당선시킨 이유

나라별 의료비용 대비 평균 예상 수명. 미국 혼자 저 오른쪽 맨 끝에 있다.

소스 : Alyson Hurt (NPR)

오바마케어(ACA. Affordable Care Act)는 미국 의료비용을 낮추고 의료 질을 높이고자 오바마 대통령과 민주당 주도로 2010년 3월 통과된 법이다. 미국 일 인당 의료비용은 개인당 연 $9,237(대략 천만 원)으로, 다른 선진국과 비교해서도 말이 안 되기 때문이다. 의료비용이 비싸다고 평균수명이 높지도 않다. 오바마케어는 1) 건강보험과 2) 의료산업 개혁으로 문제를 해결하고자 했다.

소스 : 미국 정부 사이트

1. 건강보험 개혁

오바마케어가 엄청 복잡한 이유가 있다. 높은 의료수준과 낮은 의료비용을 원하는 정부와 (의료수준과 의료비용도 좋지만) 수익을 추구하는 건강보험사가 같이 협력해야 되었기 때문이다. 한마디로 오바마케어는 "기브 앤 테이크"의 결과다. 정부는 미국인 건강보험가입 의무화를 하고, 저소득 미국인에게는 재정적인 지원을 하는 등 건강보험 가입자 수가 늘어나도록 했다. 그로 인해 수익이 늘어날 보험사는 건강보험 가입자격을 낮추고, 보험상품의 질을 높이며, 노인의 건강보험 가격을 낮추었다.

자세한 건 다음과 같다. 정부의 Give!!!

-인터넷상으로 보험거래시장을 개설했다. (Health Exchange) 건강보험 상품 가격과 혜택을 비교하고 직접 건강보험을 구매하면 된다. 그전까지는 복잡한 건강보험상품을 비교하기 힘들었다. 건강보험상품이 부담하는 의료비용 비율에 따라 건강보험 상품을 브론즈, 실버, 골드, 플라트늄 4종류로 나누었다.

-미국인은 모두 건강보험에 의무적으로 가입해야 한다. (Individual Mandate) 건강보험에 가입하지 않은 미국인은 벌금을 내야 한다. 건강보험에 가입하지 않으려는 건강한 사람들을 건강보험시장에 끌어들여 보험료를 낮게 유지하기 위해서다. 건강이 나쁜 사람들만 건강보험에 가입하게 되면 보험회사가 부담해야 할 인당 의료비용이 더 비싸지고, 결국 건강보험상품 가격이 높아진다. 건강보험 미가입자 벌금은 2016년 695달러(70만 원)나 자신의 수입 2.5% 중 많은 쪽이다. 공화당이 이 조항이 헌법 위반이라며 소송을 걸어 대법원까지 가지만 결국 법으로 인정받는다.

-1년마다 정해진 가입 기간에만 건강보험에 가입할 수 있다. 이는 건강보험에 가입하지 않다가 수술 직전에 가입하여 비용만 축낼 사람들을 막기 위한 것이다. 막말로 병원으로 실려 가는 응급차 안에서 보험에 가입하는 사람들을 쉴드용이다. 애가 태어났을 때, 직장을 잃었을 때, 이사를 했을 때 등의 예외는 있다. 예외가 점점 생겨 문제가 일어난다.

-개인 소득에 따라 건강보험 보조비를 지급한다. 정부 지정 빈곤선 133%와 400% 사이에 있는 사람들에게 차등지급한다. 개인 연 소득이 $15,000(대략 1,500만원)과 $46,000(4,600만원) 사이라면 정부 보조비를 받는다.(개인 연 소득이 정부지정 빈곤선 133% 이하인 최하 저소득층인 보험거래시장에서 건강보험을 구매하지 않고, 국가 운영 메디케이드에 가입한다)

- 메디케이드 가입자격을 낮추었다. (Expansion of Medicaid) 1980년대부터 존재한 메디케이드는 저소득(정부 지정 빈곤선 133% 이하)에 보험가입 혜택을 제공하는 복지제도다. 오바마케어 이전에는 소득이 낮아도 부양 자녀가 있어야 하는 등 자격이 더 까다로웠다. 공화당이 이 조항 소송을 걸어 대법원까지 가서, 결국 이 조항을 받아들일지 말지 주마다 각자 결정하라고 판결 난다. 공화당 주 중 19개는 현재 '메디케이드 확장'을 거부한다. 따라서 19개 주 최하 소득층은 오바마케어에도, 메디케이드에도 가입하지 못하는 엄청난 문제가 일어난다.

- 2016년까지 보험회사의 손해를 일부 감당하기로 했다. 보험회사들이 보험거래시장에 보험상품 가격을 (큰맘 먹고) 낮게 책정할 수 있도록 수익을 못 낸 경우 정부가 일부를 부담하겠다고 약속했다. 수익을 많이 낸 보험사는 정부 돈을 받지 못한다. 이로 인해, 보험사들이 수익을 보지 못하더라도 고객을 유치하려고 보험료를 낮게 책정한다. (나중에 엄청난 문제가 일어난다)

보험회사에서 Take!!!

이렇게 정부가 건강보험회사들에 미국인을 열심히 던져주었으니, 건강보험회사들도 은혜를 갚는다.

-건강보험회사들은 지원자의 나이, 거주지역, 흡연 여부 이렇게 3가지 사실만 바탕으로 보험상품 가격을 책정하기로 했다. (Eliminate Pre-existing Conditions) 지원자의 '과거 병력'을 더이상 물어볼 수 없는 거다. 과거에는 이전 병력 때문에 보험 상품 판매를 거부하거나 높은 가격을 요구했었다.

-노인에게 책정하는 보험상품 평균 가격이 청년에게 책정하는 보험상품 평균가격보다 3배 이상으로 올리지 않겠다고 약속했다.

- 모든 보험상품은 10개의 기본 의료서비스(의사 진료비, 처방 약값, 정신건강진료비, 임신·출산·육아비 등)에 대한 보험을 무조건 포함한다. 건강보험상품의 질을 높였다.

2. 의료산업개혁안

'The Pioneer Accountable Care Organization(Pioneer ACO)' 기관을 설립하여 의사가 고품질의 치료를 (예상보다) 낮은 비용으로 제공하도록 유도한다. 기존에는 수술 결과와는 상관없이, 의사가 환자에게 수술하면 돈을 받는 구조였다. 메디케어 환자의 경우, 그 병에 대한 평균 의료비용보다 낮은 의료비용으로 병을 치료한 경우, 절약된 금액 70%를 의사에게 돌려준다. Pioneer ACO 설립 후 2년 동안 3억8400만 달러(3,840억 원)를 아꼈다. 환자당 연 30만 원을 아낀 셈이다. 환자 만족도 설문결과도 과거랑 비슷하거나 심지어 더 높았다. 특히 환자들은 그전보다 의사가 자신에게 자주 연락을 해서 자신의 몸 상태를 물어봤다고 대답했다.

｜오바마케어 수혜자와 비수혜자

소스 : 미국 의회 예산처 

위 표는 CBO(Congressional Budget Office. 미국의회 예산처)의 예측치이다. CBO는 공화당·민주당 중 어느 당에도 소속되지 않은 중립기관으로 제정되는 법의 영향에 대해 평가한다.

제정 당시 예측된 비용보다 훨씬 더 적게 든다. 그러나 비용이 줄었다고 안 드는 건 아니다. 낮아진 비용 예측치가 1,200억 달러(120조 원)이다. 'March 2010 Cost Estimate'가 오바마케어 제정 당시 CBO 예측치이고, 'March 2015 Baseline'이 실제 진행 데이터를 갖고 2015년에 CBO가 다시 예측한 것이다. 

오바마 정부가 2017년 보험료가 2016년 보험료보다 22%가 오를 예정이라고 2016년 10월 발표했다. 2016년 보험료 인상률이 9.7%였다는 걸 고려할 때 엄청난 수치다.

애초에 보험거래시장의 건강보험상품 가격에 너무 낮게 책정되었기 때문에 그만큼 보험료 인상률이 높은 거라는 반론이 있다. 보험회사들의 손실 일부를 부담해주었던 정부의 정책이 2017년 끝나서 2017년의 높은 보험료 인상률은 예외적인 경우라는 거다. 보험사들의 손실 일부를 환급해줬기 때문에 그전까지 보험회사들은 손실을 감수하더라도 고객유치를 위해 보험가를 매우 낮게 책정했기 때문이다. 이에 대한 근거로, 전문가들이 오바마케어 도입 이전에 예측한 건강보험료보다 2017년 이전까지의 건강보험료가 훨씬 낮았다는 사실을 든다.

오바마케어 "의무가입조항"이 제대로 집행되고 있지 않아서 건강보험료가 뛰었다는 얘기도 있다. "의무가입조항"이 워낙 인기가 없었나 보니 (공화당에 엄청 까였고) 강하게 단속되지 않았다. 처음 공시한 보험가입 기간이 지났는데도 가입 기간을 며칠 더 연장해주는 등 예외를 많이 인정해주었다. 그러다 보니 건강한 사람들은 보험에 가입하지 않고, 늙고 병든 사람들이 오바마케어 건강보험시장의 많은 비율을 차지했다. 노인은 건강보험회사 입장에서는 돈이 많이 나가는 고객인데, 노인 건강보험료를 청년 건강보험료보다 3배밖에 높이지 못하니 보험회사들이 보험료를 인상해야 했다는 것이다.

보험회사들이 인구가 적고 노인층이 많은 지방은 수익이 적다 하여 그 지역에는 보험시장에 참가하지 않은 게 특히 오바마케어의 문제로 꼽힌다. 특히 알래스카와 앨라배마, 남 캐롤라이나, 오클라호마, 와이오밍 주에 건강보험상품을 내놓은 보험회사는 2017년 하나밖에 없다. 경쟁이 없다 보니 가격 인상률도 제일 높다. 건강보험료가 오클라호마 주는 69%까지, 앨라배마 주는 59%까지 인상될 예정이다.

오바마케어로 도움을 얻은 사람도 많고 그렇지 않은 사람도 많다. 정부 보조금으로 건강보험에 가입한 사람들과 특히 보험회사 고객 유치 경쟁이 활발할 대도시 사람들은 도움을 많이 받았다. 오바마케어 시장에서 보험을 구매한 가입자들의 83%는 정부 보조금을 받는다. 소득의 일정 부분만 보험료로 지급하면 되고 나머지는 정부 보조금으로 해결할 수 있으니 재정적으로 부담이 되지 않는다.

그러나 조금의 차이로 정부 지원금을 받지 못하는 사람은 높은 보험료로 쓰거나, 미가입자 벌금을 내는 방법밖에 없다. 이로 인해 정부 보조금 기준보다 조금 더 많은 소득을 버는 사람들은 정부 보조금을 받는 사람들은 날로 먹는 애들이라며 화를 낸다. 오히려 일을 그만두고 정부 보조금을 받는 게 더 경제적으로 이득인 경우도 있다. 오바마케어 도입으로 켄터키 주 휘틀리 카운티 건강보험 미가입자 비율이 25%에서 10%로 떨어졌지만, 주민 82%가 오바마케어를 폐지하겠다는 공약을 내세운 트럼프를 뽑은 이유가 여기에 있다. 심지어 오바마케어 건강보험 가입 도우미 캐시 올러도 트럼프를 뽑았다. 캐시 올러는 1,000명이 넘는 사람들을 오바마케어에 가입시키고, 할로윈에 고양이 분장을 하고 동네를 돌아다니며 가입을 권유하기도 했다. 그들은 오바마케어 건강보험료 가격이 너무 비싸고, 오바마케어는 도움을 받을 자격이 없는 사람들을 도와서 화난다고 답했다. 공화당 사이에서 오바마케어가 워낙 인기가 없어서 켄터키 주에서는 "Kynet"라는 이름으로 건강보험시장을 운영했다. 그래서 켄터키 주 휘틀리 카운티 "Kynet" 가입자 다수가 그들이 현재 오바마케어에 가입했다는 것을 몰랐다. 오바마케어 가입 도우미 캐시 올러의 경우, 오바마케어가 뭔지 알지만, 트럼프가 오바마케어를 철폐하겠다는 말을 믿지 않는다고 했다. 

트럼프의 탄핵 여부가 공화당 투표자 지지도에 달려있고, 공화당 투표자 지지도는 현재 국회에서 제정중인 "트럼프케어"에 달려있다.

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